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高新区学校学生、学龄前儿童参加居民基本医疗保险须知
2013-10-07 08:36 admin  审核人:

一、参保范围

高新区辖区内各类学校在校学生(包括高校及高中)、托幼机构学龄前儿童,均应参加我区城镇居民基本医疗保险。

二、筹资标准

参保学生及学龄前儿童个人缴费部分,统一按照每人每年80元的标准缴纳(关于调整城镇基本医疗保险基金征缴、管理和使用有关政策的通知》潍人社﹝2013﹞89号)。

三、参保缴费

根据《关于调整城镇居民基本医疗保险缴费期的通知》(潍人社办字〔2011〕27号)文件规定,我市城镇居民医疗保险的缴费期为每年的9月1日至12月20日。学校每年9月份开始统一组织学生参保,按学制一次性收齐医保费后,统一到高新区社保处办理参保缴费手续。托幼机构的学龄前儿童由托幼机构组织收费,统一到高新区社保处办理参保缴费手续。

四、待遇享受期限

1、学生的居民医保待遇享受期为缴费当年的9月1日至缴费截止年度的8月31日。

2、托幼机构学龄前儿童的居民医保待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

五、就医结算

在社保卡发放前,其住院或者门诊治疗特殊慢性病,只需携带本人身份证(或户口簿)等有效证件,到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构(名单附后)办理联网就医,属个人负担部分由学生及未成年居民出院时与医疗机构直接结算,其余部分由医院与社保经办机构结算。发卡后,可携带社保卡进行联网就医。参保人员确需转往省内济南、青岛等具备联网结算条件的城市住院就医的,应先到市三级医院填报《异地转院备案表》,然后持该表到市社保中心居民医疗科,办理联网就医手续。因个人原因未联网结算的,发生的医疗费用由个人承担。

六、待遇支付

(一)门诊意外伤害待遇

各类在校学生及其他未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门(急)诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付80%,年度最高支付限额为2000元。报销时需携带门诊病历、明细清单、发票、个人身份证,到潍坊高新区社会保险事业管理处(健康东街6699号西北副楼6楼622房间)办理,电话0536—8883062。报销费用通过网上银行划拨到相应的银行卡中。发生的住院医疗费用按住院医疗待遇标准享受待遇。

(二)门诊特殊慢性病待遇

全市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病病种为14种,分别是:恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植的抗排异、慢性再生障碍性贫血治疗、重症精神病人药物治疗、糖尿病(I型糖尿病和II型糖尿病胰岛素依赖)、活动性肺结核、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、结核性胸膜炎、病毒性肝炎、癫痫、风湿热、支气管哮喘。一个医疗年度内,特殊门诊慢性病统筹起付标准为600元,符合城镇居民基本医疗保险政策范围内的医疗费用报销比例为70%。

(三)住院待遇

参保人员在社区卫生服务机构、一、二、三级医院发生的住院医疗费用,起付标准分别为100元、200元、400元、700元,报销比例分别为92%、90%、80%、70%。

参保人员因病情需要转外地非联网医院住院治疗的,先到市三级医院医保办填报《异地转院备案表》,申请转院治疗,然后持该表到市社保中心居民医疗科办理审批手续,经批准后方可转院治疗,其符合规定的住院医疗费用,个人先负担5%,其余部分按三级医院住院医疗待遇标准执行。未经批准转院发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

参保人员因探亲、旅游等原因在异地发生急、危重病时,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先负担10%,其余部分按三级医院住院医疗待遇标准执行。

学生因放假、外地实习等原因,在异地发生的符合规定的住院医疗费用,个人先负担10%,其余部分按二级医院住院医疗待遇标准执行。

(四)支付限额

城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为18万元。其中,年度内统筹基金支付额度超出6万元时,超出部分统一按80%的比例支付,最高支付12万元。

(五)普通门诊医疗待遇

参保人员发生的符合普通门诊统筹基金支付范围的医疗费,由普通门诊统筹基金报销50%。在一个医疗年度内,普通门诊统筹基金最高支付限额为300元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。普通门诊统筹实行签约式医疗服务。参保人员可在公布的普通门诊定点医疗机构范围内,按照就近就便原则,自主选择一家作为本人签约医疗机构。各类在校学生以学校为单位,统一选择一家定点医疗机构作为该校全体参保学生的签约医疗机构。未按规定办理签约手续的,不享受普通门诊医疗待遇。下一医疗年度如需变更签约医疗机构的,参保人员需在缴费期内到新选定普通门诊定点医疗机构办理签约手续;未办理变更手续的,原签约医疗机构继续有效

(六)以下情况不属于报销范围

1、应当由第三人负担的;

2、应当由公共卫生负担的;

3、在境外就医的。

七、转学办理

凡参保学生在我市范围内转学的,只转移居民医保缴费信息。其个人在转出地已缴费的,到转入地不再重复缴费,转入地社保机构负责报销转入后发生的医疗费用。

咨询电话:高新区社保处:参保缴费8191213 医疗待遇8883062

潍坊市社保中心:居民医疗科8102820

2013年9月

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